Bi-partiţia grefonului
hepatic recoltat de la un donator cadaveric este o procedură chirurgicală
spectaculoasă, menită să asigure efectuarea transplantului la doi receptori, de
obicei fiind vorba de un copil şi un adult.
Bi-partiţia unui ficat
cadaveric, realizată chirurgical în afara corpului (ex situ), a fost raportată
de Broelsch şi simultan de Bismuth. Primii beneficiari au fost copiii,
iar primele serii au fost comunicate în 1989 si 1990 de aceiaşi autori din
Paris respectiv Hanovra. Iniţial au existat numeroase dificultăţi tehnice, dar
perfecţionarea şi acurateţea disecţiei a încurajat amploarea prelevării de
grefoane hepatice parţiale pentru receptori copii, de la donatori adulţi în
viaţă. Tehnica s-a îmbunătăţit simţitor în anii următori, odată cu introducerea
colangiografiei şi a arteriografiei pe masa de pregătire a grefonului.
Managementul procedurii chirurgicale
Pregătirea split-ului se
realizează, ca şi în cazul ficatului întreg, ex situ, pe o masă de operaţie
situată alături de sala în care se va realiza transplantul, de obicei cel
pentru adult, de către o parte a echipei de transplant. Ficatul cadaveric întreg
soseşte învelit în 3 saci de plastic introduşi unul în altul, înconjurat de
cuburi de gheaţă. Se scoate ficatul şi se lasă în imersie într-un vas cu
soluţie refrigerată UW, protejat de o pungă de plastic, în jurul căreia se
aşează cantităţi mari de gheaţă. În continuare, folosind instrumente foarte
fine şi evitând manevrele exagerate cu mâna şi cu instrumentele, se eliberează
ficatul de tot ţesutul grăsos care-l înconjoară, cu excepţia ligamentului
rotund, care va servi în continuare drept reper şi pentru tracţiune.
Se eliberează elementele
anatomice (VCI, trunchiul venei porte, artera hepatică cu trunchiul celiac,
canalul coledoc) de ţesutul grăsos înconjurător, evidenţiindu-se toate vasele
colaterale aferente acestora, pentru a fi ligaturate.
Se suturează cu fir
vascular eventualele breşe evidenţiate la nivelul pereţilor venoşi sau
arteriali, reperarea acestora făcându-se injectând sub presiune lichid cu o
seringă. Se disecă atent hilul hepatic pentru evidenţierea exactă a ramurilor
portale, arteriale şi biliare drepte şi stângi.
O atenţie particulară se
acordă arterei hepatice, care poate avea mai multe variante anatomice (artera
hepatică stângă din gastrica stângă, artera hepatică dreaptă din artera
mezenterică superioară), în aşa fel încât să se asigure fiecărui fragment
hepatic rezultat un vas arterial de calibru satisfăcător pentru viitoarea
anastomoză.
Dacă partiţia s-a făcut
în sensul unui hemificat drept extins şi al unui sector lateral stâng
pediatric, VCI rămâne intactă pe faţa posterioară a hemificatului drept extins.
După suturarea eventualelor breşe din peretele venos sau ligatura unor
colaterale, orificiile superior şi inferior ale VCI sunt suturate cu câte un
surjet dus-întors de Prolene 4-0. VCI se despică longitudinal cu foarfeca pe o
distanţă de cca 4 cm, în vederea anastomozei cavo-cave.
Ramul stâng al venei
porte a grefonului se secţionează chiar la rasul bifurcaţiei portale, el
rămânând cu grefonul pediatric. Orificiul rămas la nivelul trunchiului portal
se suturează cu un surjet de Prolene 5-0, transversal (ca la o piloroplastie).
În ramurile portale rămase cu fiecare fragment hepatic se introduce un tub de
plastic conectat la un robinet, prin care, în momentul începerii
transplantului, se va iniţia perfuzarea grefoanelor cu soluţie refrigerată UW.
Indiferent de
modalitatea aleasă pentru transsecţia parenchimului, ligatura cu minuţiozitate
a pediculilor portali, arteriali şi biliari este esenţială, orice vas parenchimatos
nerecunoscut şi neligaturat putând crea probleme serioase de hemostază în
momentul terminării fazei anhepatice a transplantului. În cazul particular al
pregătirii grefonului pediatric (segmentele II-III), este important ca
transsecţia parenchimului să se facă imediat la dreapta ligamentului falciform,
evitându-se astfel ligatura directă a ramurilor arterio-portale destinate
segmentelor II şi III de-a lungul recessului lui Rex (aşa cum se procedează de
altfel şi în sectorectomia laterală stângă reglată).
Chiar în condiţii de
minuţioasă pregătire, în momentul conectării vasculare a grefonului pot apărea
totuşi hemoragii de pe tranşa hepatică.
Rezultate
În ciuda largului
interes, estimările arată că SLT este aplicat doar unei minorităţi de pacienţi
transplantaţi. În fapt, acest procedeu nu s-a implementat conform aşteptărilor,
în ciuda demersurilor pentru aplicarea lui. Registrul European de Transplant
raportează un număr de 39.246 de grefe hepatice practicate la 34.961 pacienţi,
între lunile mai 1968 şi iunie 2000. Din datele furnizate reiese că
transplantele efectuate cu donori în viaţă pentru adulţi şi copii, deţin doar
1% din totalul grefelor (cca 390 grefe), în timp ce procedeul „split” a fost
efectuat în cca 3,7% (aproximativ 11.452) grefe .
Estimările actuale ale
grefoanelor cadaverice ce întrunesc criteriile pentru split apreciază că circa
20% din donori s-ar putea încadra în această categorie, caz în care numărul
total de receptori ar creşte anual cu cca 1000.
Material extras din Jurnalul de Chirugie (Iasi), Lucrarea ,, TRANSPLANTAREA „SPLIT-LIVER” (BI-PARTIȚIA GREFONULUI HEPATIC CADAVERIC) – O ALTERNATIVĂ A CREŞTERII NUMĂRULUI DE BENEFICIARI PENTRU TRANSPLANT,, realizata de – C. Lupaşcu si J. Lerut.
Niciun comentariu:
Trimiteți un comentariu